DOMANDA DI ISCRIZIONE NELLE LISTE AGGIUNTE

                    Al Signor Sindaco del Comune di 
SINDIA

OGGETTO: Esercizio del voto per il rinnovo degli organi del Comune.
                    Domanda di iscrizione nella lista aggiunta per cittadino di uno stato membro dell'Unione Europea.

___l___ sottoscritt___ ________________________________________________________________________ nat___ a __________________________________________________________ il _______________________ Tel_____________________Email:____________________________, residente nel Comune di SINDIA, Via/Piazza_______________________________________________________________________ cittadin___ dello Stato di _________________________________ membro dell'Unione Europea, avendo intenzione di esercitare il diritto di voto in Italia per le elezioni di rinnovo degli organi del Comune (Sindaco, Consiglio Comunale)
C H I E D E
di essere iscritt___ nell'apposita lista aggiunta istituita presso il Comune a norma del decreto legislativo 12 aprile 1996, n. 197. 

A tale fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazione mendace dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, dichiara:
a) 	di essere cittadin___ ______________________________________________________________________ e di possedere la capacità elettorale nello stato di origine;
b) 	di risiedere anagraficamente in questo Comune in via __________________________________ n. ______;
c) 	di avere la / di aver avuto l’ultima residenza nello Stato di origine al seguente indirizzo – città _______________________________________ via ____________________________________ n. ______; 
d) 	di essere attualmente iscritto nell’Anagrafe della Popolazione residente del Comune di SINDIA in Via/piazza ___________________________________________________n° __________
e)	che non vi è a suo carico alcun provvedimento giudiziario che comporti, per il suo Stato di origine, la perdita dell’elettorato attivo. 

Allega copia fotostatica di un documento ai sensi dell'art. 45 del D.P.R. 28-12-2000, n. 445. 

Dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti del Regolamento (UE) 2016/679 in data 27/04/2016 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data ________________________								
________________________________
									Firma 

OBBLIGATORIO: Allegare fotocopia di un documento valido. Le domande prive della copia del documento non saranno prese in considerazione.
Informativa effettuata ai sensi dell’art. 13 Regolamento (UE) 2016/679 (RGDP)

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Sindia _____________
Il Richiedente         
                                                                                                         ________________________________

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